INFORMOVANÝ SOUHLAS S PLAZMATICKÝM PEREM

Definice

(1) Informovaný souhlas je prokazatelný souhlas s poskytnutím kosmetického ošetření.

INFORMOVANÝ SOUHLAS S PLAZMATICKÝM PEREM

Jméno a příjmení:

Adresa:

Telefon E-mail:

Věk:

Vaše profese:

PLOCHA OSY OSY OSY OSY OSY:

………………………………………………………………………………………………………….

Úvod ke konzultaci

Ošetření provede vyškolený a kvalifikovaný personál za použití zařízení schváleného EU a na základě osvědčených bezpečnostních a hygienických postupů.

Před zahájením léčby musí pacient vyplnit a podepsat všechny příslušné části tohoto konzultačního záznamu, aby vyjádřil svůj absolutní souhlas s léčbou.

Váš specialista s vámi probere celý postup plazmového pera, včetně toho, co bude ošetření, rekonvalescence a prostojů zahrnovat a jaké jsou očekávané přínosy. Budou dohodnuta realistická očekávání a prodiskutována případná rizika. Bude vám vysvětlen proces hojení spolu s uvedením údajů o

případné další ošetření, které bude nutné k dosažení očekávaných výsledků.

Musíte se ujistit, že jste s odborným technikem probrali všechny níže uvedené body. Svým podpisem potvrzujete, že rozumíte podmínkám ošetření a souhlasíte s nimi.

PEČLIVĚ SI PŘEČTĚTE VŠECHNY NÁSLEDUJÍCÍ INFORMACE A PODEPIŠTE JE NA VYZNAČENÝCH MÍSTECH.

1. Rozhodli jste se podstoupit volitelný kosmetický zákrok plazmovou pěnou, který není z lékařského hlediska nezbytný.

2. Fibroblasting plazmovým perem je umělecký proces, nikoli exaktní věda. Nemůže vždy zaručit měřitelný výsledek smršťování vzhledem k individuální elasticitě kůže, individuálnímu procesu hojení, vašemu věku, zdravotnímu stavu a životnímu stylu.

3. Výsledky se mohou kumulovat, aby se dosáhlo optimálního účinku. Než se vrátíte k dalšímu ošetření, budete se muset vrátit na kontrolu a případně na další ošetření.

4. V závislosti na ošetřované oblasti lze další ošetření plazmovým perem provést až za 6-12 týdnů po prvním ošetření. Je to proto, aby se ošetřená oblast zcela zahojila a aby se plně projevil účinek plazmového pera před opětovným ošetřením stejné oblasti.

5. Váš specialista zaznamená vybrané oblasti, použité lokální anestetikum, použitou jehlu a také fotografie před a po ošetření. Tyto informace budou bezpečně uloženy ve vašem záznamu o konzultaci. Bez těchto fotografií a podepsaných dokumentů/formulářů pak váš technik nemůže ošetření provést.

6. Typ pleti každého klienta je jiný a proces hojení může ve vzácných případech vést k dočasnému rozdílu v tónu pleti.

7. V závislosti na ošetřované oblasti a vaší citlivosti můžete během ošetření pociťovat mírné nepohodlí.

8. Ošetření je výsledkem bezpečného, neinvazivního postupu kontrolovaného, přesného a předvídatelného mikrotraumatu povrchu kůže.

9. Pracujeme těsně nad kůží a nezanecháváme otevřenou ránu.

10. Po každém ošetření se objeví otok nebo zarudnutí, což je zcela normální. V některých případech se může objevit mírný až silný otok.

Potvrzení po léčbě:

Já, klientka, ………………………………….. mohu potvrdit, že můj zákrok byl proveden k mé spokojenosti a že jsem měla možnost probrat se svým technikem veškeré bezprostřední obavy týkající se mého ošetření. Plně rozumím pokynům pro následnou péči, které se zavazuji dodržovat. Mám kontaktní údaje svého technika, pokud bych ho potřeboval/a kontaktovat.

Podpis klienta:

Datum ošetření:

Jméno technika:

Podpis technika:

Datum kontorlace příští ošetření: